结直肠手术VTE防控相关背景

• 结直肠手术患者VTE发生率最高可达13%，部分为无症状筛查发现，近半数VTE于出院后确诊
• VTE相关风险因素
  • 围手术期因素：术前住院、急诊手术、BMI＞35kg/㎡、糖皮质激素使用、合并症、吻合口漏、肠梗阻、二次手术
  • 术中因素：远端切除、手术时间长/范围大为危险因素，微创术式为保护因素
  • 疾病相关因素：结直肠癌患者术后1年VTE风险升高，化疗可进一步增加风险；IBD患者VTE风险为普通人群2~3倍，住院患者VTE发生率4.3%，择期结肠切除患者30天VTE风险高于结直肠癌患者

VTE风险分层

• 可使用VTE风险评分辅助结直肠手术患者进行VTE预防获益与风险的知情沟通
  • 风险等级分为极低危、低危、中危、高危，对应VTE估计风险分别为0.5%、1.5%、3.0%、6.0%
  • 常用评分工具为Rogers评分、Caprini评分，其中Caprini评分≥5分可作为VTE风险升高的可靠识别标准
• 可考虑使用嵌入电子健康系统的临床决策支持系统，提高住院患者VTE预防的依从性

机械预防与早期活动

• 机械预防策略可用于结直肠手术患者，尤其适用于有药物预防禁忌证的患者
  • 梯度压力弹力袜可降低DVT、PE发生风险，单用低分子肝素的VTE预防效果不劣于低分子肝素联合梯度压力弹力袜
  • 间歇充气加压装置可减少静脉瘀滞、促进纤溶，联合药物预防较单用药物+梯度压力弹力袜可进一步降低DVT发生率
• 可考虑将术后早期活动和/或物理治疗纳入结直肠切除术后康复路径

住院及术后早期药物预防

• 无高出血风险的中高危VTE风险结直肠手术患者，应给予住院期间药物血栓预防
  • 预防获益：低分子肝素/低剂量普通肝素可降低VTE、症状性PE、近端DVT发生风险
  • 相关风险：药物预防可增加出血、伤口血肿发生风险
• 常用药物选择
  • 低分子肝素与低剂量普通肝素预防VTE效果、大出血风险相当，低分子肝素肝素诱导的血小板减少症风险更低
  • 磺达肝癸钠预防VTE效果及出血风险与低分子肝素相当；高剂量阿司匹林也可降低VTE风险，但大出血风险更高
• VTE风险升高且有药物预防禁忌证的患者，不推荐常规使用下腔静脉滤器
• 门诊结直肠手术患者不推荐常规使用机械或药物VTE预防

延长VTE预防

• 行结直肠癌切除的高危VTE患者，可考虑给予延长疗程的药物血栓预防
  • 延长预防（至少术后14天）较仅住院期间预防可降低筛查发现的VTE、症状性DVT、症状性PE风险，不增加大出血风险
• 行结直肠切除的IBD高危VTE患者，可考虑给予延长疗程的药物血栓预防
• 延长预防的具体时长暂不明确

结直肠癌手术患者延长预防相关研究

• 相关试验结果
  • 225例腹腔镜结直肠癌手术患者研究：7天低分子肝素（LDUH）组3个月VTE发生率9.7%，28天延长组为0.9%，出血风险无差异，该研究因延长组获益显著提前终止
  • PERIOP-01试验：614例患者出院后随机接受8周亭扎肝素或安慰剂，3个月VTE发生率分别为1.7%和1.3%，无统计学差异，该研究终点为症状性或偶然发现的VTE，未进行筛查
  • PRO-LAPS研究：582例腹腔镜结直肠癌手术患者先接受7天低分子肝素（LMWH），后续随机接受21天利伐沙班或安慰剂，术后28天筛查VTE发生率分别为1.0%和3.9%，延长组获益显著
• 现有研究局限：多数研究终点为筛查发现的VTE而非症状性VTE，最佳预防时长尚不明确
• 成本效益研究
  • 大型肿瘤腹部手术患者模型显示，若VTE风险高于2.39%，21天延长预防具备成本效益
  • 炎症性肠病（IBD）手术患者相关研究显示延长预防的成本效益较差，每质量调整生命年（QALY）成本在25.7万美元至190万美元之间

IBD及良性疾病患者VTE风险及预防证据

• VTE发病风险
  • 英国人群队列研究：良性疾病与恶性疾病急诊结肠切除术患者VTE发生率无显著差异，分别为114.76/1000人年、120.98/1000人年
  • IBD患者VTE风险为普通人群的2~3倍，住院IBD患者总体VTE风险为4.3%，系统综述显示IBD患者VTE发生风险是无IBD人群的2.03倍
  • 加拿大安大略省队列研究：IBD患者出院后12个月累计VTE发生率，克罗恩病（CD）为2.1%（手术患者1.2%，非手术患者2.4%），溃疡性结肠炎（UC）为2.0%（手术患者2.2%，非手术患者2.0%）
  • 结肠切除术患者研究：UC患者术后30天VTE发生率为2.74%，高于结直肠癌患者的1.74%，调整混杂因素后UC患者VTE发生风险是结直肠癌患者的2.1倍，其中41%的VTE事件发生在出院后
• 现有研究局限：暂无仅针对良性疾病结直肠手术患者延长VTE预防的随机对照试验或高质量观察性研究，现有纳入良恶性疾病的研究未单独进行良性疾病亚组分析
• 推荐意见：VTE高风险的IBD结直肠切除术患者，可考虑延长药物血栓预防时长

延长预防的时长相关内容

• 现有临床研究评估的术后延长预防时长范围为14~56天
• 暂无研究直接对比不同延长预防时长的效果，最佳时长尚未确定
• 推荐意见：推荐延长VTE预防时，具体预防时长暂不明确